وثيقة الضمان الصحي الأساسية

وثيقة الضمان الصحي الأساسية، هي وثيقة أصدرها مجلس الضمان الصحي في المملكة العربية السعودية، لضمان تغطية شاملة وحماية للمستفيدين للمحافظة على صحتهم الجسدية والنفسية، وذلك بتفعيل سبل الوقاية من الأمراض ورسم أنماط حياة صحية.

تعزز وثيقة الضمان الصحي الأساسية جهود مجلس الضمان الصحي في المحافظة على الصحة العامة في السعودية، لما للأثر المباشر لحزمة المنافع الأساسية في الوثيقة من كفاءة وجودة الخدمات المقدمة للمستفيدين، إذ تعمل الأمانة العامة للمجلس على تحديث حزمة المنافع وحدود التغطية ودليل الأدوية التأمينية بصورة دورية، وتطوير وتحديث اللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة لرفع مستوى خدمات التأمين الصحي للمؤمن لهم والجهات ذات العلاقة.

لا يوجد حد لعمر المؤمن له طالما أنه أحد منسوبي القطاع الخاص سواءً كان مواطنًا أو مقيمًا، وفي حال انتهاء الصفة التعاقدية، تنتهي معه الإلزامية النظامية لصاحب العمل بالتأمين الصحي عليه وأفراد أسرته، وفيما يختص بالمواطنين فتقدم لهم كافة خدمات الرعاية الصحية وبشكل مجاني من الدولة، أما برامج التأمين الاختيارية فلا تخضع لنظام الضمان الصحي التعاوني، كما تشمل التغطية أفراد الأسرة وفقًا للتفاصيل التي حددتها الوثيقة.

وتُسهم التغطية التي توفرها وثيقة الضمان الصحي الأساسية في ضمان تحسين جودة الحياة من خلال السلامة الجسدية والنفسية، وفقًا لحزمة المنافع الصحية الأساسية المحدثة، إذ يركز مجلس الضمان الصحي على تعزيز أنماط الحياة الصحية، وتحسين النتائج السريرية وتوفير الوقاية الشاملة من الأمراض، وبلغ عدد المستفيدين من التأمين الصحي الخاص أكثر من 11 مليون مستفيد، فيما بلغ عدد المنافع 18 منفعة جديدة إلى جانب 10 منافع محدثة.

بدأ مجلس الضمان الصحي العمل بوثيقة الضمان الصحي الأساسية في عام 1444هـ/2022م، تضمنت منافع إضافية، ولا يُسمح بأي حال من الأحوال بإصدار وثيقة تأمين صحي بمنافع أقل مما جاء بالوثيقة، وبلغت فيها حدود التغطية المالية لوثيقة التأمين الصحي المعمول بها مليون ريال، تغطي حزمة من المنافع تشمل جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية ومصاريف التنويم بالمستشفى بما في ذلك العمليات الجراحية وجراحة أو معالجة اليوم الواحد وفقًا لجدول الوثيقة.

وبالنسبة إلى أسعار وجودة الخدمات الصحية فيتم اعتمادها ومراقبتها من قبل وزارة الصحة، وتخضع العلاقة بين شركات التأمين الصحي ومقدمي خدمات الرعاية الصحية لنص المادة (117) من الفصل الثامن (العلاقات بين أطراف العلاقة التأمينية) باللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي "لا يسمح لشركات التأمين الصحي وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي بتملك أو تشغيل مرافق لغرض الرعاية الصحية للمؤمن لهم وكذلك لا يسمح للمرافق الصحية الخاصة بامتلاك شركات تأمين صحي".

بدأ مجلس الضمان الصحي التعاوني عام 1438هـ/2016م تطبيق وثيقة التأمين الموحدة على أصحاب العمل على مراحل أربع، استهدفت أولاها المؤسسات التي تضم أكثر من 100 عامل، فيما استهدفت المرحلة الثانية المؤسسات التي تضم ما بين 50 -99 عاملًا، وتلتها المرحلة الثالثة في مستهل عام 2017م، وعالجت أوضاع المؤسسات التي تضم ما بين 25 إلى 49 عاملًا، واهتمت آخر مرحلة بالمؤسسات التي تضم أقل من 25 عاملًا.